FICHE D'INSCRIPTION
( une fiche par famille )
Parent Référent
(Obligatoire pour les adhérents mineurs)
Adhérent n°1
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
DATE DE NAISSANCE
SEXE
F
M
-- Veuillez selectionner votre profession --
Scolaire
Etudiant
Retraité
Cadre
Employés
Enseignement
Professions libérales
Sans emploi
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
Activité n°1
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Cliquez ici pour inscrire une autre personne de la même famille
Adhérent n°2
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
DATE DE NAISSANCE
SEXE
F
M
-- Veuillez selectionner votre profession --
Scolaire
Etudiant
Retraité
Cadre
Employés
Enseignement
Professions libérales
Sans emploi
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
Activité n°1
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Cliquez ici pour inscrire une autre personne de la même famille
Adhérent n°3
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
DATE DE NAISSANCE
SEXE
F
M
-- Veuillez selectionner votre profession --
Scolaire
Etudiant
Retraité
Cadre
Employés
Enseignement
Professions libérales
Sans emploi
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
Activité n°1
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Cliquez ici pour inscrire une autre personne de la même famille
Adhérent n°4
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
DATE DE NAISSANCE
SEXE
F
M
-- Veuillez selectionner votre profession --
Scolaire
Etudiant
Retraité
Cadre
Employés
Enseignement
Professions libérales
Sans emploi
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
Activité n°1
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3
Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Contact à prévenir en cas d'urgence
Je déclare avoir pris connaissance du
"réglement intérieur"
de la Maison pour Tous du PECQ
Je déclare avoir pris connaissance et respecter
les mesures sanitaires liées au COVID19
Les informations recueillies sur cette fiche sont destinées à l' usage interne du centre culturel.