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FICHE D'INSCRIPTION ( une fiche par famille )
Parent Référent (Obligatoire pour les adhérents mineurs)

Adhérent n°1
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
   DATE DE NAISSANCE
SEXE
F M
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités

Activité n°1 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison

Adhérent n°2
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
   DATE DE NAISSANCE
SEXE
F M
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités

Activité n°1 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Adhérent n°3
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
   DATE DE NAISSANCE
SEXE
F M
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités

Activité n°1 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Adhérent n°4
Nouvel adhérent
Ancien adhérent (saison 2019-2020)
   DATE DE NAISSANCE
SEXE
F M
Autorise mon enfant à rentrer seul après les activités

Activité n°1 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°2 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison
Activité n°3 Enfants / Adultes
Activité
Horaire / Niveau
Année / Mi-saison

Contact à prévenir en cas d'urgence


Je déclare avoir pris connaissance du "réglement intérieur" de la Maison pour Tous du PECQ
Je déclare avoir pris connaissance et respecter les mesures sanitaires liées au COVID19

Les informations recueillies sur cette fiche sont destinées à l' usage interne du centre culturel.